泉州市人民政府关于印发泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定的通知
公开方式: 主动公开 信息类别: 扶贫、教育、医疗、社会保障、促进就业等方面的政策、措施及其实施情况 索引号: QZ00101-1000-2017-00099
发布机构: 泉州市人民政府办公室 公开日期: 2017-06-09 备注/文号: 泉政文〔2017〕86号
内容概述:
 各县(市、区)人民政府,泉州开发区、泉州台商投资区管委会,市人民政府各部门、各直属机构,各大企业、各高等院校:

   《泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定》已经2017年市政府第9次常务会议研究通过,现印发给你们,请认真组织实施。

 

泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定

 

为进一步完善我市城乡统筹的医疗保障体系,加快推进城乡基本医疗保险一体化进程,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163 号)和《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》(闽政办〔201517号)等要求,制定本暂行规定。

一、基本原则

(一)基本保障原则。主要保障城乡居民的住院和门诊特殊病种医疗需求,兼顾普通门诊统筹待遇,并逐步提高保障水平。

(二)合理筹资原则。按以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹资,采用个人缴费和各级政府补助相结合,对特殊群体和家庭经济困难的人群(包括在校大中专、技校学生)给予重点补助。根据我市经济发展水平和各方面承受能力合理确定筹资水平和筹资增长机制。

(三)市级统筹原则。在泉州市行政区划内,参加城乡居民基本医疗保险人员均同属一个统筹区,实行六统一,即:统筹区内统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理,并建立统一的城乡居民大病保险和城乡医疗救助制度。

二、参保对象和范围

(四)除参加城镇职工基本医疗保险以外的本市户籍城乡居民。

(五)本市行政区划内就读的大中专、技校学生,包括侨、港、澳、台学生。

(六)驻县(市、区)武警中队、武警森林支队官兵。

(七)持有本市居住证(或暂住证),且未参加其他基本医疗保险的居民。

(八)在泉州居住1年以上的非从业港澳台人员。

三、资金筹集

(九)城乡居民基本医疗保险的资金来源:

1.参保对象缴费;

2.各级财政补助;

3.基金的利息收入;

    4.法律、法规规定的其他收入。

(十)城乡居民基本医疗保险筹资标准:城乡居民基本医疗保险财政补助标准按国家、省、市有关规定执行,原则上个人缴费不低于筹资水平的25%,筹资标准每年由市医疗保障管理局发布。

(十一)城乡居民基本医疗保险个人缴费减免措施:

1.城乡居民最低生活保障对象(含特困人员及孤儿。特困人员是指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、扶养、抚养义务人,或其法定赡养、扶养、抚养义务人无赡养、扶养、抚养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人;孤儿是指失去父母、查找不到生父母的未满18周岁的未成年人)、重度残疾人、一户多残家庭中的残疾人、计生特殊家庭成员、二十世纪六十年代精简退职职工中享受40%救济的人员,个人缴费部分由户籍所在地县级政府补助。

2.低收入家庭中,残疾人、年满60周岁的老年人、未满18周岁的未成年人,个人缴费部分的30%由参保人缴纳,其余部分由户籍所在地县级政府补助。

3.民政部门管理的重点优抚对象(含革命五老人员),个人缴费部分参照城乡低保对象由户籍所在地县级政府全额补助。

4.在国家提倡一对夫妻生育一个子女期间,农村居民已办理《独生子女父母光荣证》或者农村居民生育两个女孩并已绝育的家庭,经卫计部门确认后,该夫妻和未满18周岁子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由户籍所在地县级政府补助。

5.在校大中专、技校学生参保所需政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,其余按学校隶属关系,由同级财政纳入预算安排。在校大中专、技校学生个人缴纳部分原则上由个人负担,有条件的学校可对学生缴费给予补助。对家庭困难的学生参保所需个人缴费部分,按照学校隶属关系由同级财政给予全额补助。补助对象的认定,参照省教育厅、财政厅《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的实施意见》(闽教学〔200732号)规定执行。

(十二)政府补助部分除中央和省级补助外,市级对县级的具体补助标准分为三档,第一档:鲤城区、丰泽区、洛江区、泉港区,补助标准为每人每年40元;第二档:南安市、惠安县、安溪县、永春县、德化县、泉州台商投资区,补助标准为每人每年20元;第三档:石狮市、晋江市,补助标准为每人每年10元。其余部分的补助资金和因错过集中缴费期参保的人员政府补助部分由各县(市、区)人民政府、泉州台商投资区管委会承担。

(十三)鼓励有条件的用人单位对职工直系亲属参加城乡居民基本医疗保险给予适当补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的,可从个人账户划转资金为其直系亲属参加城乡居民基本医疗保险缴费。

四、参保办理和缴费

(十四)城乡居民参保登记和缴费实行属地管理。各县(市、区)人民政府、泉州台商投资区管委会负责每年组织辖区内城乡居民参保对象登记、保费收缴归集等工作。城乡居民基本医保与城镇职工医保的参保登记和缴费档案,要实现数据共享、即时比对。城乡居民参加基本医疗保险工作纳入各县(市、区)人民政府、泉州台商投资区管委会年度绩效考评内容。

(十五)办理城乡居民基本医疗保险的服务及要求:

1.城乡居民(在校大中专、技校学生除外)按户口簿以户为单位向户籍所在地村委会(社区居委会)登记和缴费,符合参保范围的对象应全户参保,不得选择性参保。

2.城乡居民需携带《户口簿》或《居住证》(《暂住证》)原件及复印件、一寸彩色相片1张到户籍所在地或居住地村委会(社区居委会)办理参保登记和缴费手续。村委会(社区居委会)工作人员负责审核相关资料,收取城乡居民基本医疗保险费,并将医疗保险费缴至指定的城乡居民基本医疗保障基金收入专户。各乡镇人民政府(街道办事处)统一向当地医保经办机构办理参保登记。

3.在校大中专、技校学生向所在学校登记和缴费。其中,新生的年度个人缴费按4个月计算,并实行属地管理,由所在学校向所属县(市、区)医保管理部统一办理参保。各学校要充分利用省教育厅学生服务平台开展工作。

4.每年参保缴费前一个月,各乡镇人民政府(街道办事处)依据本规定第十一条对符合个人缴费减免条件的参保对象进行汇总造册,经相关部门确认后,报所在县(市、区)医保经办机构。

5.参保对象在结算年度中因出国定居、服役、转为参加城镇职工医疗保险、户籍迁出泉州市域或死亡的,当年已缴纳的参保费用不予退回,城乡居民基本医疗保险关系自行终止。

6.参保对象不可重复参加城乡基本居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险。重复参保的,不可重复享受相应医保待遇,已缴纳的城乡居民基本医疗保险费用不予退回。

7.非从业城乡居民就业后,应参加城镇职工基本医疗保险。参保对象因参加城镇职工医疗保险的,应先办理退出城乡居民基本医疗保险手续。退出城乡居民基本医疗保险至接续城镇职工基本医疗保险期间所发生的医疗费用,按城乡居民基本医疗保险待遇支付。参加城乡居民基本医疗保险的年限不作为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限计算。

8.城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加城乡居民基本医疗保险的,其个人账户资金可用于支付本人参保期间的医疗费用。

9.县级人民政府按参保人数每人每年不低于1元的标准给予乡镇人民政府(街道办事处)工作经费补助。补助费用结合当年度工作任务完成情况核拨。

(十六)城乡居民参保缴费期限为每年10 10日(大中专、技校学生为 9 1日)至次年 310,每年受理1次。

在一个医疗保险结算年度内,新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年医疗保险待遇。

对超出规定时间办理参保缴费的城乡居民,缴费后60天为等待期。等待期过后按规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴费之前和等待期期间发生的医疗费用由参保居民个人全额自付。

建立城乡居民医保跨年度自动续保机制,鼓励连续参保缴费,利用网络支付、手机支付、第三方支付等多种形式,简化居民参保手续,拓宽居民续保缴费途径。

(十七)在校大中专、技校学生毕业后稳定就业的,应当在其用人单位参加城镇职工基本医疗保险;属于城镇灵活就业的,按灵活就业人员身份参加城镇职工医疗保险;回乡创业的或未就业的,可继续参加城乡居民基本医疗保险。

五、医保待遇及基金支付

(十八)每年11日至1231为城乡居民基本医疗保险的结算年度。

(十九)城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工基本医疗保险的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》及其支付标准等有关规定执行。国家或省里有新规定从其规定。

(二十)参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定从统筹基金中支付,个人按一定比例分担。

城乡居民基本医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例具体如下:

医疗机构

项目

三级医院

二级医院

一级医院及社区

卫生服务中心

起付标准

800

400

50

泉州市统筹区内

报销比例

55%

75%

90%

市级统筹区内县属的三级医院执行二级医院的医保支付政策,二级的乡镇卫生院执行一级医院的医保支付政策。

市级统筹区内各级中医医院的城乡居民基本医疗保险报销比例按降低一个医院等级标准执行,最低执行一级医院或社区卫生服务中心的支付标准。

参保对象年度内多次住院的,第二次住院的起付标准为所住医院起付标准的50%,第三次起住院不再设立起付标准。参保对象在市级统筹区内同一医疗联合体内不同医院间转诊的,视为一次住院。同一医院院内转科的,不能分解住院次数。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的全年医疗费用视同一次住院费用,年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2个及2个以上门诊特殊病种按1个起付标准计算。

(二十一)按照省级有关规定设立泉州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种目录,具体实施方案由市医疗保障管理局制定。

(二十二)城乡居民基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为15万元。

(二十三)建立城乡居民大病保险统筹制度,解决大病患者高额医疗费用。城乡居民大病保险资金从城乡居民基本医保基金提取,不再向参保对象另行收取。城乡居民大病保险实行全市统筹,以公开招标方式确定商业保险机构承办。

探索医疗保险精准扶贫机制,通过政府主导、商业运作,制定医疗保险精准扶贫补助政策,积极解决因病致贫、因病返贫突出问题。在年度城乡居民基本医保基金有结余的前提下,根据医保基金承受能力,对因发生高额医疗费用超过家庭承受能力,家庭基本生活出现严重困难的重病患者给予精准医疗补助。经济较发达、医疗消费水平较高的石狮市、晋江市等县(市、区),可增加财政投入,购买商业补充保险、意外伤害补偿和贫困群体精准扶贫特困补助、失独家庭精准帮扶等保障服务。

(二十四)依托定点基层医疗机构开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹。在普通门诊统筹年度最高支付限额内,城乡居民在基层医疗机构使用国家基本药物不设起付线。

(二十五)探索建立城乡居民意外伤害医疗费用商业医疗保险赔付制度,除应当由第三人负担或工伤保险负担外,经认定的参保对象意外伤害医疗费用由商业保险机构按规定赔付。

(二十六)未参加生育保险或参加生育保险连续缴费未满1年的女性参保对象,其生育费用按顺产1000元、剖腹产1500元的标准给予一次性补偿。

(二十七)城乡居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用,以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用,低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体个人负担有困难的,由社会医疗救助基金帮助解决。城乡居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用,可通过建立补充医疗保险、商业健康保险、社会医疗救助以及社会慈善捐助等方式解决。

(二十八)大学生日常医疗补助仍按现行财政补助形式执行。已参保大中专、技校学生毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的,办理离校手续当年度保险期内仍可享受城乡居民基本医疗保险待遇。对于按学籍管理规定办理休学手续的,休学期间继续享受大中专、技校学生基本医疗保险待遇。

(二十九)下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生服务经费负担的;

4.在境外就医的;

5.其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。

本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。

六、医疗服务管理

(三十)城乡居民基本医疗保险实行定点医疗服务协议管理,医保经办机构与各定点医药机构签订服务协议,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制,经考核不符合定点条件并且未按规定整改的,依照定点服务协议取消定点资格。原城镇居民医保定点医疗机构、原新农合定点医疗机构根据自愿原则纳入我市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理。

1.使用社会保障卡就医。参保对象在市级统筹区内定点医疗机构就医的,直接刷卡即时结算;到省内异地联网定点医疗机构就医的,需向所属医保经办机构开通即时刷卡结算功能。参保对象如因特殊情况未使用社会保障卡办理住院手续的,应向医院说明情况,并于3日内将社会保障卡交给医院办理有关手续。

参保对象持社会保障卡在市级统筹区域内或统筹区域外全省联网定点医院实时结算的大病保险医疗费用,由城乡居民医保经办机构同定点医院结算后,再向商业保险机构理赔。参保对象在市级统筹区域外不能刷卡实时结算的大病保险医疗费用,由个人先垫付后到所属城乡居民医保经办机构报销。

2.特殊门诊办理。参保对象需要申办门诊特殊病种的,须携带二级(含二级)以上定点医院相关科室副主任医师以上(含副主任医师)填写意见的《门诊特殊病种审批表》、疾病证明书等有关资料,向所属医保经办机构办理。参保对象在全市范围内选择定点医院作为本人门诊特殊病种指定医院,携带个人社会保障卡、医保经办机构核发的《门诊特殊病种诊疗证》就医,经治医生须详细填写诊疗情况。

3.转外就医管理。参保对象因病情需要转出泉州市外治疗(含参保对象外出时在泉州市域外急诊住院)的,医疗费用按统筹区内可报销额度的80%由城乡居民基本医疗保险基金支付。参保对象转外就医未实时刷卡结算的或因急诊符合规定到非定点医院就医的,先由个人垫付医疗费,报销时须携带社会保障卡、居民身份证、有效票据、总费用明细清单、长短期医嘱复印件、出院小结、《转外就医住院核对表》等全套材料,到所属医保经办机构办理费用报销。参保大中专、技校学生因在假期、休学期间、教育实习以及病情需要等原因需在统筹区外住院治疗的,必须在当地定点医疗机构就医,由个人垫付医疗费用,报销时携带上述全套材料到所属医保经办机构办理。

4.报销截止日期。参保对象原则上应在出院后一个月内及时报销相关医疗费用,报销截止日期为次年1130日。

七、基金管理和监督

(三十一)市医疗保障管理局负责全市城乡居民基本医疗保险基金的统筹管理,各医保经办机构负责辖区内城乡居民基本医疗保险基金的支付和管理,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。医保经办机构与定点医疗机构具体结算办法参照有关规定执行,参保对象发生符合城乡居民基本医疗保障基金支付范围的医疗费用,由定点医疗机构所属医保经办机构支付,医疗费用纳入各级医疗保障基金的统计范围。

市医疗保障管理局要推进统一的按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合型付费方式改革,建立与定点医疗机构医疗服务协商谈判机制。

(三十二)城乡居民基本医疗保险基金分为住院和门诊特殊病种统筹基金、普通门诊统筹基金、大病保险基金、意外伤害保险基金,原则上分别占当年筹资总额的80%10%5%5%

(三十三)城乡居民基本医疗保险基金纳入医疗保障基金财政专户管理,实行收支两条线管理、单独列账、独立核算、专款专用、不得挤占挪用。城乡居民基本医疗保险基金及利息收入按有关规定免征各种税费,基金利息收入并入统筹基金。参保对象缴费以及用人单位对职工直系亲属缴费给予补助的税收鼓励政策,按国家有关规定执行。

(三十四)市级统筹后,城乡居民医疗保险缴费(包括历年结余、风险调剂金)收入全额缴入市级城乡居民基本医疗保障基金财政专户管理,支出时由市医保经办机构提出申请。

(三十五)医疗保障管理部门、财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金的监督,审计部门负责定期对基金收支和管理情况进行审计。各级社会保险基金监督机构要加强对基金的监督。

八、信息管理

(三十六)医疗保障管理部门牵头,对目前职工医保和城镇居民医保使用的人社部门信息系统,新农合使用的卫计部门信息系统,医疗救助依托的民政部门信息系统进行整合改造,建立统一的医药、医疗、医保三医联动医疗保障信息服务平台,并与医疗服务信息系统有效衔接,支撑城乡居民医疗保障制度运行和功能拓展,为参保人员提供基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算服务。

(三十七)市医疗保障基金管理中心负责对城乡居民基本医疗保险信息系统进行改造升级,实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医和结算接口标准、统一疾病编码管理、统一定点服务机构编码管理;整合现有医疗保险信息资源,为城乡居民提供统一的社会保障卡服务、权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务;要做好医疗救助一站式即时结算服务信息系统改造,确保医疗救助政策与城乡居民基本医疗保险政策有效衔接,实现医疗救助基金刷卡实时支付。各医保经办机构要逐步将城乡居民医保信息管理终端延伸到村卫生所,提高村卫生所城乡居民医保费用即时结算覆盖面,利用信息系统开展对村卫生所管理。对于参保缴费由乡镇人民政府(街道办事处)统一办理的,要将城乡居民医保信息管理系统终端延伸到乡镇人民政府(街道办事处),有条件的可延伸到村委会(社区居委会),进一步提高信息使用效率,加强参保档案信息管理。

九、组织管理

(三十八)城乡居民基本医疗保险政策一体化工作在市深化医药卫生体制改革领导小组的直接领导下,由市医疗保障管理局负责具体工作的组织协调。

(三十九)各相关部门要根据各自的职责,通力协作,共同做好城乡居民基本医疗保险工作。人社、财政、医保等部门要进一步加强城乡居民医保经办机构建设,根据工作需要配足工作人员,提供经费保障;卫计部门负责合理布局城乡社区卫生服务机构、建立分级诊疗制度和提供医联体有关文件,加强医疗服务机构监督管理,做好农村居民已办理《独生子女父母光荣证》或者农村居民生育两个女孩并已绝育的家庭、计生特殊家庭的确认工作,督促落实各医疗机构医疗费用总额控制工作;民政、残联等部门负责协助做好城乡居民最低生活保障对象(含五保户)、革命五老人员、残疾人(含重度残疾人、一户多残家庭等)、二十世纪六十年代精简退职职工中享受40%救济的人员、重点优抚对象、低收入家庭等认定工作;食品药品监管部门负责加强全市定点医疗机构的药品和医疗器械质量监管;财政部门负责参保对象政府补助资金的落实;公安部门负责做好医疗保险基金欺诈案件查处工作;各大中专院校、技校要指定专人负责组织在校学生参保、缴费、申报、信息变更等工作。

(四十)各县(市、区)人民政府、泉州台商投资区管委会负责辖区居民参保工作的部署、宣传、动员等工作,做好城乡居民基本医疗保险财政补助和个人减免财政承担部分的归集;各村委会(社区居委会)负责城乡居民的参保登记、缴费、申报、信息变更工作;各乡镇人民政府(街道办事处)负责复核、汇总,并向当地县级医保经办机构申报。

(四十一)各医保经办机构要做好城乡居民参保的资料审定、信息录入、基金管理等工作,完善信息系统,提高管理和服务水平;与所属定点医药机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,做好周转金预付和医疗费用按月结算工作;完善监管手段,建设智能医疗稽核平台,加强医疗稽核工作,建立医保医师代码库和黑名单制度,加大违法违规查处力度,将监管对象延伸到每个医务人员,强化源头管控。

(四十二)全市县级以上公立医院要在门诊大厅设置医保服务站,各基层医疗机构要做好基本医保管理服务工作,负责医保政策咨询、医保服务及落实医保政策等;各城乡居民基本医保定点医疗机构要配合做好医保信息系统和医保医师数据库的建设,积极主动做好医疗费用总额控制、按病种付费等多种复合付费工作,有效控制不合理医疗费用增长,提供优质医疗服务。

十、附则

(四十三)市医疗保障管理局可根据城乡居民基本医疗保险基金的支付能力,对城乡居民基本医保住院和门诊特殊病种的起付标准和报销比例提出调整意见,报市政府批准后实施。

(四十四)本暂行规定自201811日起施行,有效期两年。《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇居民基本医疗保险规定的通知》(泉政文〔2012312号)同时废止。原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗保险的相关规定与本规定存在冲突的,以本暂行规定为准。

(四十五)本暂行规定由市医疗保障管理局负责解释。